消化系统疾病

消化系统疾病的临床表现除消化系统本身症状及体征外,也常伴有其他系统或全身性症状,有的消化系统症状还不如其他系统的症状突出。因此,认真收集临床资料,包括病史、体征、常规化验及其他有关的辅助检查结果,进行全面的分析与综合,才能得到正确的诊断。

病史

病史在诊断消化系统疾病中十分重要。有些消化系统疾病症状突出而体征不明显,其诊断的确定在很大程度上依靠病史的分析。对待病史首先应着重分析患者的现在症状。

体征

全面系统而重点深入的查体极为重要,首先应注意患者的一般情况,有无黄疸蜘蛛痣锁骨上淋巴结是否肿大,胸腹壁有无静脉曲张及血流方向,心、肺有无异常。腹部检查更应深入细致,腹部有无膨隆、蠕动波、移动性浊音压痛反跳痛、腹肌强直、震水音、肠鸣音;如发现肿块则应了解其部位、深浅、大小、形状、硬度、表面情况,有无移动性、压痛、搏动等。肝脾检查很重要,应注意大小、硬度、边缘、表面及有无触痛。注意勿将乙状结肠内粪块、充盈的膀胱、前凸的脊柱、腹主动脉肾脏、妊娠子宫误认为肿块。此外,在皮下脂肪缺乏的消瘦者,腹壁上可显现静脉,不应误作门脉高压;腹壁薄弱松弛者可见到肠蠕动波,不应视为肠道梗阻。对消化系肠道疾病、老年患者肛指检查应列为常规,不可忽略。

实验室及其他检查

(一)化验检查

隐血试验尿三胆试验均为简单而有价值的检验方法。胃液分析及十二指肠引流对于胃及胆道疾病可提供诊断的依据。肝功能检查项目多,意义各异,应适当选择。细胞学检查对食道、胃及结肠癌的诊断颇有帮助。肿瘤标志物的检查,如AFP、CEA及CA19-9都有一定价值。自身抗体检查如抗线粒体抗体等对消化系自身免疫性疾病的诊断有一定帮助。

(二)超声波检查

可显示肝、脾、胆囊的大小和轮廓,有助于肝癌和肝脓肿的鉴别,还能显示胆囊结石、脾门静脉内径,胆管扩张,以及肝、胰囊肿和腹内其他包块,检查方法安全易行,对诊断颇有帮助。

(三)内镜检查

365天体育注册可直接观察病变,由于亮度大,视野清晰,盲区少,操作灵便,用途日益扩大。纤维胃镜对胃癌早期诊断帮助甚大,由于胃镜检查的应用,30%以上的胃癌可能在早期(指癌组织尚未侵犯肌层者)得到确诊。ERCP对肝、胆、胰疾病的诊断有很大的帮助。纤维结肠镜可插入回肠,而纤维腹腔镜可帮助诊断肝胰和腹内包块,确定腹水原因。

(四)X线检查

消化道钡餐和钡灌肠检查有助于了解整个胃肠道动力状态,对肿瘤溃疡、憩室的诊断有一定帮助,近来应用气钡双重造影已提高了阳性率。胆管胆囊造影有助于了解胆囊浓缩功能,判断有无结石;经皮肝胆管造影可区别梗阻性黄疸的原因。选择性腹腔动脉造影肝脏及其他肿瘤消化道出血等都有诊断价值。CT和MRI已用于腹内肿瘤的诊断,病人乐于接受。肝静脉及下腔静脉测压及造影,血流量和耗氧量测定有助于柏一查综合症及肝癌的诊断。

(五)放射性核素检查

项目日益增多,肝扫描沿用已久,r-照相机、ECT对肝癌等占位性病变可提供诊断依据。近来有人研制用抗肿瘤单克隆抗体标记核素作影像诊断,可帮助诊断肝、胰腺的肿瘤。此外应用放射免疫测定(RIA)还可检测肿瘤标志物或消化道激素,对于消化系统的一些肿瘤和疾病的诊断具有很重要的价值。

(六)食管压力与活力

及胆道压力测定
测定食管下端腔内压力,对诊断反流性食管炎很有价值。了解食管各段的活力,对诊断和鉴别食管运动性疾病食管贲门失驰缓症等很有帮助。通过内镜插管胆道测压,对胆道不全梗阻,硬化性胆管炎胆道闭锁、乳头括约肌功能障碍等的诊断均有帮助。

(七)活体组织检查

肝穿刺活组织检查,对慢性肝病的确定诊断是最有价值的方法之一。目前多采用细针抽吸法,极少引起出血的危险。小肠活组织检查,经口腔将小肠活检器送至空肠或回肠(可经内镜引导通过幽门),采取粘膜组织进行病理检查,对腹泻和小肠吸收不良很有诊断价值。检查时应严格掌握适应证。此外,内镜直视下活组织检查、在B型超声引导下进行实质性肿块的细针经皮穿刺活体组织细胞学检查及外科手术活组织检查等,均可作出病理诊断

防治研究方向

近二、三十年来,由于细胞生物学、分子生物学、生物化学、内分泌学、免疫学、酶学等的空前进展,以及许多新尖精细技术的建立,使消化系统疾病的病理、病因、发病机理,诊断、防治等方面取得了很大的成就,现在的消化病学已是内科学中一门日臻完善的分支学科。

消化系疾病与全身性疾病关系密切。消化系疾病可有消化道外其它系统或全身表现,甚至在某个时期内会掩盖本系统的基本症状,另一方面全身疾病常以消化系症状为其主要表现或者消化道病变仅是全身疾病的一个组成部分。因此,消化专业医师必须具备坚实的一般临床基础。着眼于病人的整体,进行整体与局部相结合的诊治。

举例

对消化病学的发展起有巨大推动作用的新诊断治疗技术很多。如七十年代以来胃肠纤维内镜的广泛应用,大大地提高了上、下消化道疾病的诊断水平;随着新型内镜如电子胃肠镜、超声胃镜的研制成功和推广应用,将进一步发挥其诊断作用。近年来,内镜不仅普遍用于诊断,在治疗上也有新进展,如胃肠道息肉的电凝切术,十二指肠乳头切开术及总胆管内取石术,总胆管梗阻的引流术,食管曲张静脉硬化剂及结扎治疗术,消化道出血的电凝、光凝止血,激光治疗消化性溃疡,激光血卟啉治疗贲门癌等都已经或行将起着很好的作用。
肝、胆疾病也是我国人民的常见病。肝功能检查仍是诊断弥漫性肝脏疾病的重要手段。由于有些老的肝功能试验特异性差,灵敏度欠佳或其它原因需要淘汰,新的肝功能试验应予建立,如磺溴酞钠因易引直全身过敏反应已被靛氰绿所代替。新的酶及其同功酶的检测如5/-核苷酸磷酸二酯酶及其同功酶、转氨酶同功酶、碱性磷酸酶及其同功酶等的诊断价值在不断探索中。
影像诊断是近年发展很快的一门学科。它将明显改善肝脏局限性占位性疾病的正确诊断率。如肝脏的超声波显像诊断技术,由于其对肝组织分辨和明显提高,且操作简便,不损伤人体,应用愈来愈广,发挥作用也愈来愈大。新一代的电算机断层X线摄影检查,在肝脏病的诊断中已在迅速推广中,必将成为重要诊断手段之一。继电算机断层X线摄影检查又一重大新的诊断技术磁共振,对人体无放射作用,且不需造影剂也可有明显的对比,人体中某些生化差别有时也可从核滋共振图像上的密度对比中反映出来,因此可能比CT优越。当然,磁共振在肝、胆、胰疾病中的诊断作用尚待继续研究才能作出全面的估价。
放射免疫测定法是七十年代发展起来而可用以测定人体内仅含10-12克分子/毫升水平的微量物质,如激素、抗原、抗体、生物硷及药物等,大大地促进消化系疾病的诊断及病理生理研究,如胃泌素、肠血管活性多肽、胰高血糖素及生长抑素等的测定,对这些激素的临床意义及其激素肿瘤的诊断已起了很好的作用。我国在七十年代中就用放射免疫法、火箭电泳法检测甲胎蛋白普查肝癌,由此发现了一批小肝癌亚临床肝癌病例,得到了早期手术,获得了较好的疗效。放射免疫法必将应用于其他肿瘤相关抗原的检测上,应用放射免疫法测定乙型肝炎表面、核心、e及delta抗原、抗体等,在肝炎、肝硬化肝癌的发病机制研究中也已经获得了一些很有价值的资料。正在研究开发中的生物素一抗生物素酶联免疫测定法,其灵敏度可与放射免疫法相比,有可能代替后者而得到推广应用。
从分子生物学基础上发展起来的基因重组、分子杂交及探针技术,已可用来检测乙型肝炎病毒DNA多聚酶及动物肿瘤癌基因。若人体胃肠癌也有癌基因的存在并能分离成功,此项新检查术将很快转为临床应用,并将进一步完善某些消化系统疾病的诊断水平与理论认识。

相关信息

消化性溃疡是常见病。多年来对它的研究虽有许多发展,但对其疾病发生学仍然没有十分了解。近年来,从前列腺素与胃粘膜保护,胃泌素、生长抑素等胃肠激素,遗传因素、应激及幽门螺杆菌等方面进一步探索其发病机制,对消化性溃疡的防治将有改进。
近年来胃癌的防治研究工作虽已取得了一定的成绩,但要进行针对胃癌病因而采取预防措施,必须深入进行胃癌病因、发病机理和加强胃癌前期病变的研究。要进一步证明硝酸盐还原菌、真菌及N-亚硝基化合物的致胃癌作用。此外,胃癌相关或特异抗原的分离,针对相应抗原的人单克隆抗体的制备等可能有助于胃癌防治。
要重视和加强肠病的研究。肠道疾病特别是小肠检查方法目前尚不够完善。新的检查方法除小肠镜检查及小肠盲目活检已有开展外,肠道免疫反应、小肠细菌繁殖及肠道吸收病理生理是今后要研究的课题。
消化系统疾病的治疗既要依靠药物,也要重视一般措施,包括适当的休息,平衡而营养丰富的饮食。在康复阶段,应当合理安排生活,逐步作些体育锻炼,以增强体质。必须掌握各种药物治疗的指征,副作用和禁忌证。要选择效高、副作用少、价格便宜、服用方便的药物。不要滥用药品,要认识到药品总有副作用,有些药品还较严重,可加重肝脏代谢负荷过重。对各种可引起消化疾病副作用的药物,要熟悉其性能,避免或谨慎使用。
近年开展的一些新药物或疗法如新型H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂治疗消化性溃疡,去氧鹅胆酸与熊胆酸治疗胆结石,静脉内高营养疗法的应用等丰富了消化疾病治疗手段,消化系某些疾病或其并发症,常须手术治疗,内外科医师的密切协作,常是取得有效治疗的关键。
中医的“脾胃”,从其生理功能和临床表现来说,近似现代医学中的消化系统,对有些消化系统疾病,中医治疗或中西医结合治疗常优于单用西医治疗,应该积极采用,如清胰汤之治疗急性胰腺炎,排石汤治疗胆道结石等是很有效的。
以上虽然列举了一些方面,也不足以概括消化疾病防治研究及今后发展的全部内容。消化系统疾病在我国发病很高,应当受到重视。消化系统的恶性肿瘤,胃癌、食道癌、肝癌大肠癌等,它们的早期发现还有很多困难,与肝癌发病相关的慢性乙型及丙型肝炎,迄今对它的预防、治疗不够满意,这些疾病无疑应是重点研究和解决问题之一。

手术治疗

手术治疗消化系统由消化管和消化腺两部分组成。 消化管是一条起自口腔延续为咽、食管、胃、小肠、大肠、终于肛门的很长的肌性管道,包括口腔、咽、食管、胃、小肠(十二指肠、空肠、回肠)和大肠(盲肠、结肠、直肠)等部。 消化腺有小消化腺和大消化腺两种。小消化腺散在于消化管各部的管壁内,大消化腺有三对唾液腺(腮腺、下颌下腺、舌下腺)、肝和胰,它们均借导管,将分泌物排入消化管内。 消化系统的基本功能是食物的消化和吸收,供机体所需的物质和能量,食物中的营养物质除维生素、水和无机盐可以被直接吸收利用外,蛋白质、脂肪和糖类等物质均不能被机体直接吸收利用,需在消化管内被分解为结构简单的小分子物质,才能被吸收利用。食物在消化管内被分解成结构简单、可被吸收的小分子物质的过程就称为消化。这种小分子物质透过消化管粘膜上皮细胞进入血液和淋巴液的过程就是吸收。对于未被吸收的残渣部分,消化道则通过大肠以粪便形式排出体外。 在消化过程中包括机械性消化和化学性消化两种形式。 食物经过口腔的咀嚼,牙齿的磨碎,舌的搅拌、吞咽,胃肠肌肉的活动,将大块的食物变成碎小的,使消化液充分与食物混合,并推动食团或食糜下移,从口腔推移到肛门,这种消化过程叫机械性消化,或物理性消化。 化学性消化是指消化腺分泌的消化液对食物进行化学分解而言。由消化腺所分泌的种消化液,将复杂的各种营养物质分解为肠壁可以吸收的简单的化合物,如糖类分解为单糖,蛋白质分解为氨基酸,脂类分解为甘油及脂肪酸。然后这些分解后的营养物质被小肠(主要是空肠)吸收进入体内,进入血液和淋巴液。这种消化过程叫化学性消化。 机械性消化和化学性消化两功能同时进行,共同完成消化过程。

胃肠道急症

一些胃肠道疾病可能是致命的,有时需要紧急外科手术治疗。这些疾病包括:消化道出血、消化道机械性梗阻、麻痹性肠梗阻(一种肠道正常收缩运动的暂时停止)、阑尾炎和腹膜炎(腹腔内表面层的炎症)。

胃肠道出血

口腔到肛门整个消化道的任何部位都可能出血,可表现为粪便或呕吐物中带血或只能被化验方法才能探查出来的隐血。消化道任何部位的出血都可因另外的出血性疾病而加重。
症状:可能出现的症状包括呕吐血液(呕血)、解黑色柏油样粪便和从直肠来的肉眼可见的鲜血(便血)。通常,黑色柏油样大便来自较高部位胃肠道,例如胃和十二指肠;黑颜色是因为血液在被排出体外之前暴露于胃酸和细菌的作用所致。大约60ml的血液就能产生柏油样大便。一次严重的出血可产生长达一周的柏油样大便,因此,持续出现柏油样粪便并不一定意味着继续出血。

动静脉畸形出血

动静脉畸形出血是由于连接动脉和静脉的异常血管破裂所致。
胃肠内表面动静脉畸形的原因还不清楚。但是,已知本病常见于有心脏瓣膜病肾脏肝脏病的病人,有结缔组织病的病人和经肠道放射治疗的病人。这些畸形血管的直径可从一根鱼线到人的小指粗细,容易出血,有时是严重出血,尤其在老年人。

腹 痛

消化道或腹腔内其他脏器的病变都可引起腹痛,如食管破裂溃疡穿孔、肠易激综合征阑尾炎、胰腺炎和胆石症。一些疾病相对较轻,另一些疾病则可能是致命性的。医生必须决定是立即采取治疗措施,或者是能够等待检查结果出来后再作决定。

机械性肠梗阻

机械性肠梗阻是肠道完全梗阻或严重影响肠内容物通过的疾病。
梗阻可发生于肠道的任何部位。梗阻发生时梗阻部位以上的肠段仍有功能。当肠腔内充满食物、液体、消化液和气体时,肠道会肿胀得像一根软管。
新生儿和婴儿,肠梗阻的常见原因是出生缺陷,肠内容物中有坚硬粪块(胎粪),或肠道自身扭转(肠扭转)。
在成人,胰腺癌、溃疡瘢痕、既往手术、克罗恩病或结缔组织的纤维带缠住肠段等都可能引起十二指肠梗阻。当一部分肠道通过腹部的潜在开口(疝气),如腹壁肌肉薄弱处膨出并被嵌顿时,也可发生肠梗阻。罕见情况下,胆结石、未消化食物团块或一大群蛔虫也可造成肠梗阻。
大肠,癌肿是肠梗阻的常见原因。肠袢扭转或大块粪便(粪嵌顿)也可引起肠梗阻
如果梗阻阻断了肠道的供血,这种情况称为肠绞窄。大约25%的小肠梗阻病例发生肠绞窄。通常,肠绞窄的原因有:部分小肠在腹部潜在开口处嵌顿(绞窄性疝)、肠袢扭转、肠袢套入另一肠袢之中(肠套叠)。肠绞窄发生仅6小时,即可发生肠坏疽肠壁坏死,常引起穿孔,进而导致腹腔内层的炎症(腹膜炎)和感染。如不及时治疗,病人常因此而死亡。
即使未发生肠绞窄,梗阻部位以上的肠段变得肿胀、膨大,肠粘膜肿胀和发生炎症。如不治疗,肠道可穿孔、肠内容物漏入腹腔引起腹腔炎症和感染。

麻痹性肠梗阻

麻痹性肠梗阻动力性肠梗阻)是由于肠道的正常收缩运动暂时停止而引起的一种肠梗阻。
与机械性肠梗阻相同,麻痹性肠梗阻也使肠内容物在肠道中的运动停止。但是,与机械性肠梗阻不同的是,麻痹性肠梗阻罕有引起肠穿孔者。
麻痹性肠梗阻的原因有感染,或腹腔血管内血凝块形成而阻断肠道供血,动脉粥样硬化或肠道动脉或静脉损伤而使肠道供血障碍。肠道外的疾病,如肾衰竭或血电解质异常(如低钙血症或高钙血症)也可引起麻痹性梗阻。其他原因还有某些药物和甲状腺功能低下。在腹部手术后24~72小时,常有不同程度的肠麻痹。

阑 尾 炎

阑尾炎是阑尾的炎症。
阑尾是小而呈手指状的管状突起,位于靠近连接小肠的大肠部位。阑尾有一些免疫功能,但它已不是一个重要器官。在美国,除嵌顿疝以外,阑尾炎是急性腹痛并需要外科手术的最常见原因。阑尾炎最常见的发病年龄是10~30岁。
阑尾炎的病因尚未完全清楚。在多数病例,可能是阑尾腔内的阻塞诱发了阑尾发炎和感染。如果未得到治疗,阑尾炎继续发展下去,阑尾就会穿孔,使含有大量细菌的肠内容物进入腹腔,引起腹膜炎,发生致死性的腹腔内感染。阑尾穿孔也可引起腹腔脓肿的形成。在女性病人,卵巢和输卵管可发生感染,从而引起输卵管阻塞,造成不孕。阑尾破裂还可使细菌进入血流,发生致命性疾病,称为败血症。

腹 膜 炎

腹膜炎是腹腔内层(腹膜)的炎症,通常由感染引起。
腹膜是薄而光滑的一层膜,正常情况下,覆盖着腹部所有器官和腹壁的内面。腹膜炎通常是由腹腔内某一器官的感染扩散所致。常见原因是胃、肠、胆囊或阑尾穿孔。腹膜对感染有较强的抵抗力,除非污染持续存在,否则一般不会发生腹膜炎,腹膜本身也有自行修复愈合的功能。
在有性生活的妇女,盆腔炎性疾病是腹膜炎的一个常见原因。子宫和输卵管感染可扩散到腹膜腔,包括引起淋病的细菌和衣原体感染。在肝脏和心脏功能衰竭的病人,腹腔内可聚积液体(腹水),发生感染。
手术后,有几种原因可引起腹膜炎。胆囊、子宫、膀胱或肠道在手术中的损伤可使细菌溢出到腹膜腔内,引起感染。在肠段吻合手术时,也可发生肠内容物的渗漏,进入腹膜腔引起感染。
腹膜透析(治疗肾功能衰竭的一种方法)常常引起腹膜炎。其常见原因是经腹腔的液体引流管而引起感染。
在没有感染的情况下,腹膜炎也可因受某些刺激而引起。例如,胰腺发生炎症(急性胰腺炎)时可引起腹膜炎。同样,手术时,外科医生手套上的滑石粉或淀粉也可以在没有感染的情况下引起腹膜炎

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